Marre des caricatures sur la recherche en psychiatrie !
Par le Dr D. Legay
C’est chaque fois la même chose. Dès qu’émerge, dans notre pays (ou quelque part dans le monde) une initiative qui ressemble à une tentative de décrire un tableau clinique psychiatrique, de catégoriser sa symptomatologie, ou, une fois ces étapes franchies, d’exploiter des données qui pourraient laisser penser que certaines stratégies thérapeutiques sont supérieures à d’autres, c’est le même hourvari médiatique.
Dans les deux dernier mois, on put le vérifier à propos de la dernière version, encore en consultation, du manuel diagnostique américain (le DSM), du « plan autisme » dévoilé par la Ministre de la Santé et la Ministre déléguée chargée des personnes handicapées, ou des recommandations de la Haute Autorité de Santé sur la prise en charge des enfants souffrant de troubles autistiques.
Dans les media (Le Point, Libération, Mediapart, Le Monde…) se sont une fois de plus répandus les contempteurs de ces « désatreuses » approches « anglo-saxonnes », « pathologisantes » et désubjectivantes. Et les associations d’usagers qui entendaient demander que ces recommandations, appliquées presque partout ailleurs dans le monde soient mieux considérées, et davantage utilisées par les professionnels ont une fois encore dû essuyer un procès (voilé) en fanatisme.
Disons, afin que l’on ne se méprenne pas, que les arguments mis en avant par ces indignés sont fondés, et que ce qu’ils dénoncent de dangers de simplification, de réduction appauvrissante dans certaines des nouvelles approches attirant l’intérêt des media est à entendre.
Le problème est qu’on entend que cela. Et que cette mobilisation quasi mécanique induit dans notre pays un malentendu qui envenime et stérilise les rapports que la majorité des professionnels de la psychiatrie tente de nouer avec les autres disciplines médicales d’une part et la société d’autre part. La tonalité moralisante de ces condamnations est, de plus, insupportable, oscillant entre le procès en fascisme rampant, selon la bien connue « loi de Godwin » et le refuge dans l’éminente exception culturelle française, incomprise du monde entier.
Ce qu’il faut rappeler, c’est que la recherche médicale s’attache à rendre service au plus grand nombre. Elle doit donc commencer par décrire des tableaux cliniques qui se ressemblent au point de constituer des entités syndromiques, présentes chez un grand nombre de personnes, tenter ensuite d’appliquer aux personnes qui en relèvent des stratégies définies, descriptibles, transmissibles, et enfin vérifier, selon des méthodes scientifiques, si ces stratégies s’avèrent meilleures que d’autres, en particulier meilleures que les traitements de référence admis jusqu’alors.
Bien entendu cette recherche repose sur une démarche généralisante, qui tente de dépasser la situation singulière. Comment pourrait-il en être autrement si l’on veut progresser en santé publique ? Bien entendu cette démarche est réductrice, schématique, et laisse de côté ce qui, du côté du sujet individuel, viendra se mobiliser comme engagement dans le soin, comme désir (ou effort) de guérir, et ce facteur n’est pas forcément le moindre. Mais chacun comprendra que la recherche des traits universels qui éclairent la clinique et la dynamique de rétablissement d’une meilleure santé n’est nullement incompatible avec la dimension singulière et subjective qui rend compte de la souffrance ou au contraire de son apaisement. On ne se situe là, ni dans la même temporalité, ni dans le même espace de soins, ni avec les mêmes acteurs. En clair, ce n’est pas parce qu’une dépression s’inscrit dans une histoire personnelle qu’il faudra mettre à jour et élaborer qu’il est absurde de prendre un antidépresseur. Ou ce n’est pas parce que l’intersubjectivité est une dimension à prendre soigneusement en compte dans le réseau relationnel de l’enfant autiste que ce dernier ne trouvera pas un grand profit aux programmes d’apprentissage qui lui seront proposés.
En clair encore, la recherche ne peut fonctionner que comme cela, et il ne faut pas confondre recherche et prise en charge individuelle. Cette distinction épistémologique (et pratique) est admise partout dans le monde. La recherche échafaude, tâtonne, anticipe, se fourvoie… jusqu’à ce qu’elle trouve ce qui rendra service à des millions de personnes en souffrance.
Alors pourquoi en sommes encore à ce débat en France ? N’est-il pas plus que temps de purger cette querelle ?
Nous ne sommes pas les premiers à dresser ce constat et beaucoup a déjà été dit. Parmi les explications avancées, la place que tient la psychanalyse dans notre paysage culturel (davantage, peut-être que dans la réalité des actions de soins) est sans doute déterminante. Elle a surtout installé l’idée du primat de la singularité subjective. Nous faisons l’hypothèse que cette conception a interdit toute idée de rationalité du progrès en psychiatrie. La préservation, l’écoute privilégiée de la singularité a fonctionné comme un empêchement aux démarches de recherche de déterminants généraux, universels, de recherche de traits communs, de délimitation de ce que pourrait être une pathologie mentale, c’est à dire quelque chose du côté de la maladie. Une maladie, c’est extérieur, ça s’impose au sujet, ça le dépasse. Et ça prend une forme généralisable. Or, c’est à partir de cas généraux qu’on peut explorer les stratégies à recommander. Classifications (toujours en évolution), remise en cause des dogmes, recherche, constitution d’un corpus de données vérifiables, donc établies, recommandations, et progrès de la prise en charge, tout se tient. Précisons encore que ceci n’enlève rien à la pertinence de la psychanalyse, dans le champ qui doit rester le sien, et auquel elle doit se tenir.
Nous voudrions rappeler que, sur ces bases, le progrès en psychiatrie est possible. Il est évidemment d’abord souhaitable, mais surtout il est à portée de main. Pour cela, il faudrait d’abord abandonner les anathèmes, sortir de cette pétrification des conceptions, accepter de les remettre en cause, accepter de voir ce qui ne va pas dans notre pays :
- en termes de réalités de santé (le suicide, le retard au recours au soin, la surmortalité scandaleuse des personnes atteintes de troubles psychiatriques)
- en termes de conséquences sociales des maladies (la relégation des malades psychiques, la situation de handicap induite par ces pathologies, les « inaptitudes au travail », la fréquence de invalidités induit par les pathologies psychiatriques chroniques)
- en termes de manque de structures à disposition (le « secteur » psychiatrique est une valeur sûre, parce qu’il constitue le premier recours spécialisé indispensable, mais à côté du secteur il faut permettre partout l’accès à des dispositifs plus spécialisés : réhabilitation psychosociale, centres ressources, équipes mobiles, équipes d’urgence aptes à gérer les situations de danger etc…)
Quels pas pourraient être effectués dans cette direction ? Le tout premier pourrait être symbolique : réhabiliter cette notion de progrès médical en psychiatrie. Les suivants pourraient être de susciter un audit, neutre, des prises en charge réelles des personnes présentant des troubles autistiques et des troubles psychotiques chroniques dans les structures de soins et les structures médico-sociales françaises. Tant de choses doivent changer ! D’autres à suivre pourraient être de se donner des objectifs de santé publique pour réduire les réalités de santé les plus scandaleuses, de développer considérablement la recherche, en dédiant des postes dans les hôpitaux pour exploiter toutes les données disponibles et non utilisées, et développer l’Open Data dans l’assurance maladie, d’affirmer la dimension médicale de la psychiatrie, pour la sortir de l’arbitraire de l’interprétation de la singularité subjective et la délivrer d’une mission de défense sociale encore implicite et vivace.
Une loi de santé mentale ou de santé publique qui réaffirme ses missions et leurs limites est attendue par toute la profession, mais elle ne portera ses fruits que si les professionnels et les pouvoirs publics se persuadent enfin qu’un progrès est non seulement nécessaire, mais qu’il est aussi possible !
Denis Leguay
http://psychiatriedeprogres.over-blog.com/
Création d’un « Collectif pour une Psychiatrie de Progrès »
Les membres du collectif soussignés pensent que le moment est venu de refonder les pratiques de la psychiatrie, de redéfinir son rôle dans la société, dans l’esprit d’un PROGRES, nécessaire et attendu.
Progrès…
… attendu par la société, ses usagers, qui veulent être davantage partie prenante dans la définition des priorités et des méthodes de soins, parce qu’ils sont les premiers partenaires des soignants et qu’ils ont acquis dans ces domaines une véritable expertise,
… nécessaire parce que les pathologies psychiatriques et les questions de santé mentale sont devenues dans tous les pays développés des problèmes majeurs de santé publique,
Ce Progrès…
… est possible ! La psychiatrie est une discipline médicale complexe et exigeante, fondée sur une clinique repérable, apte à la description et transmissible. Si cette clinique, nécessairement singulière, occupe l'espace intersubjectif, elle n'est pas pour autant radicalement ineffable ni inévaluable.
La psychiatrie :
- est orientée vers l’objectif du soulagement de la souffrance liée aux pathologies caractérisées, dans le champ de la prévention et des soins,
- ne saurait répondre des dysfonctionnements et défaillances du registre social, éducatif, judiciaire, pas plus qu’aux préoccupations de maintien de l’ordre public, même si elle peut apporter sa contribution par un éclairage ou des interventions complémentaires,
- doit en revanche s’intéresser très résolument au champ de l’accompagnement des personnes en situation de « handicap (d’origine) psychique ». Ce champ, porté pour l’essentiel par le secteur médico-social, a sa fonction et ses objectifs propres qui ne sont pas ceux de la psychiatrie comme discipline médicale, mais ces deux domaines ont vocation à collaborer étroitement, au bénéfice de la qualité de vie des personnes, notamment dans le cadre des parcours de réhabilitation psycho-sociale.
Ce progrès reposera sur la recherche, insuffisamment développée et financée dans notre pays. Cette recherche est un processus continu et jamais achevé, dont l’objectif essentiel doit être l’efficience thérapeutique. Elle doit associer les sciences fondamentales, les sciences cliniques, l’épidémiologie, les sciences humaines et sociales. Elle doit porter sur l’organisation des soins, sur les innovations thérapeutiques, médicamenteuses, psychologiques, ou systémiques, comme sur les techniques de réhabilitation, sur les processus d’évaluation comme sur les outils de compensation du « handicap (d’origine) psychique ». Elle doit également porter sur une meilleure compréhension des logiques d’émergence des maladies mentales, et, pour une meilleure prévention et précocité des soins, sur la recherche d’indicateurs avancés du diagnostic et du pronostic fonctionnel. Elle doit déboucher sur la mise au point de pratiques recommandables pour une meilleure qualité des soins et de la prise en charge.
Nous pensons aujourd’hui que le progrès des soins délivrés par la psychiatrie publique doit s ‘élaborer à partir d’un « secteur rénové ». Le secteur psychiatrique a été conçu au début des années 1960. Il doit être repensé, enrichi, complété, pour mieux répondre aux besoins des patients, aux attentes de la société et aux données de la science. A priori, tout patient doit bénéficier des méthodes de prise en charge qui ont fait la preuve de leur efficacité. Il n’est plus possible que chaque équipe de psychiatrie « générale », ou de psychiatrie infanto-juvénile, s’organise exclusivement autour d’une seule approche théorico-pratique.
Nous pensons également que la psychiatrie d’exercice libéral, comme celle qui est portée par le secteur associatif, doit trouver sa place au sein d’une offre de soins coordonnée dans un esprit de coopération avec le secteur public, et avec les autres spécialités médicales, pour mieux répondre à l’ensemble des besoins de soins exprimés par la population et en préservant la liberté de choix des patients.
Ce progrès doit être recherché en partant des besoins des patients. Il doit s’illustrer par des objectifs de santé publique. Il doit se traduire dans les « Projets Régionaux de Santé », faire partie des objectifs suivis par les ARS. Des indicateurs doivent être déterminés qui attesteront des avancées accomplies dans les différents domaines : accès aux soins, précocité et qualité des soins, diminution de la mortalité et de la morbidité, diminution des invalidités et de la désinsertion consécutives aux situations de « handicap psychique », conséquences des pathologies (cf. le « Livre Blanc » de la Psychiatrie Française (2012).
Ce progrès devra être évalué, pour qu’il s’inscrive dans une démarche continue d’amélioration du système de santé.
Ce progrès ne pourra intervenir que si, dans le cadre d’un nouveau pacte sociétal, le champ et le rôle de la psychiatrie sont refondés par une loi, qui devra lui formuler des missions limitées et des objectifs de santé, la soustraire clairement aux logiques de maintien de l’ordre public, et garantir les droits des patients en veillant à leur accès effectif à tous les registres de la citoyenneté.
Nous pensons que les acteurs, usagers, professionnels, responsables de la société civile, partenaires sont aujourd’hui prêts et dans l’attente d’un tel progrès, qui doit être inscrit dans les projets prioritaires des pouvoirs publics.
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